
男,46
主诉:失眠15个月于2023年07月29日就诊。
现病史:患者自诉15月前开始出现失眠,未具体治疗,现为进一步治疗,遂至我院就诊。
刻诊:失眠,易醒,醒后难眠,多梦,打喷嚏,偶有黄涕,视线模糊,口干,口苦,心烦,易怒,两胁无胀痛,胃酸,乏力,四肢酸软。
冬季手脚冰凉,手心出汗,失眠时易反胃,纳一般,大便调,小便多,舌胖大,苔腻浊,脉沉细弱。
既往史:既往鼻窦炎病史多年,具体不详。
北柴胡 30g,桂枝 15g,干姜 10g,黄芩片 15g,天花粉 12g,龙骨 45g,茯苓 45g 先煮,牡蛎 45g 先煮,炙甘草 10g,枳壳 15g,竹茹 10g,陈皮 10g,朱茯神 20g
中药5付,每天一剂,水煎,口服 2023-08-18 上症,睡眠改善。
刻下:口干,心烦,易怒,乏力,欲寐,纳一般,大便粘,小便多,眠差,每日4-5点醒,醒后难入睡,舌质淡暗,苔白腻,脉左沉右细滑。北柴胡 30g,桂枝 12g,干姜 10g,黄芩片 15g,天花粉 15g,龙骨 45g,茯苓 45g,牡蛎 45g 先煮,炙甘草 10g,枳壳 15g,竹茹 10g,陈皮 10g,朱茯神 20g,珍珠母 60g
中药7付,每天一剂,水煎,口服2023.09.16上证已。
医案深入分析 本案充分体现了林佳明老师“六经辨证为纲,圆运动为用”的学术思想,以及善用经方、药简力宏的临床风格。 一、六经辨证分析 1. 初诊(2023-07-29):少阳枢机不利,太阴水饮内停,兼有阳明微热 核心病机定位:少阳病为主,兼涉太阴、阳明。
辨证依据:
少阳病(核心):这是最核心的病机。
患者主诉失眠,伴见口苦、心烦、易怒,这是少阳郁热,上扰心神与清窍的典型“柴胡证”。
脉沉细弱虽不典型,但结合其他症状,可视为病邪内郁,气血不能外达之象。
太阴病(兼证):患者乏力、四肢酸软、冬季手脚冰凉、舌胖大、苔腻浊,均为中阳不足,太阴脾虚,水湿内停之象。
脾主四肢,阳虚故四肢酸软冰凉;
脾不运湿,故舌胖苔腻。
阳明病(微兼):口干、偶有黄涕,提示内有郁热,但程度不重,尚未成实,故大便尚调。
水饮上逆:胃酸、失眠时易反胃,是胆热犯胃,加之太阴水饮上逆所致。
多梦、易醒也与水饮内动,上扰心神密切相关。
整体病机概括:患者因长期情志不遂或压力(易怒、心烦),导致少阳枢机不利,气郁化火。
火邪灼伤津液则口干,上扰心神则失眠。
同时,患者素体脾阳不足(太阴底子),运化失职,导致水饮内停。
于是形成了 “上热下寒”“胆热脾寒” 的复杂局面。
气机升降逆乱,水火不交,故而不寐。 2. 二诊(2023-08-18):少阳未彻,太阴水湿仍盛,心神被扰 病机演变:服用首方后,睡眠改善,证明方药对路,枢机得转,郁热得清。
但关键症状如心烦、易怒、乏力、纳一般仍在,说明少阳枢机不利和太阴虚寒的基本盘未彻底扭转。
新的关键症状:
在圆运动理论中,此时为“秋收冬藏”向“春木生发”过渡的黎明前。
阳气当由内出表,若中土湿困,或相火不藏,则阳气升发受阻,人易在此刻醒来。此症常与少阳不舒、土湿木郁相关。
欲寐、大便粘、苔白腻:
这些症状更加清晰地指向了太阴水湿内盛。
“欲寐”是阳虚水泛,心神失养的表现;
大便粘、苔白腻皆是湿浊内阻的直接证据。
脉左沉右细滑:左脉主血分,主肝,沉提示肝气郁结或阳气不足;
右脉主气分,主脾肺,细滑是脾虚湿盛之典型脉象。
辨证结论:病机仍以少阳太阴合病为主,但太阴水湿证候更为凸显。 3. 三诊(2023-09-16):上证已 结果:经过近两个月的调治,上述复杂症状均已消失。
证明通过调和少阳、温化太阴水饮、潜镇安神的方法,成功恢复了人体的气机圆运动,使阴阳自和,其病自愈。 二、圆运动思路解析 林佳明老师非常重视人体一气周流的圆运动。本案是圆运动失调的典型。 1. 中轴不运(土湿):脾(太阴)虚寒,湿浊中阻,是整个圆运动失灵的核心。
中轴不转,则四维升降皆废。
表现为乏力、纳差、苔腻、大便粘。
2. 左路不升(木郁):脾土湿困,则肝木(少阳)生发受阻,郁而化火。
表现为心烦、易怒、失眠、口干口苦。
冬季手脚冰凉,亦是阳气被郁,不能达于四末。
3. 右路不降(相火上炎):胆火本应随胃气下降,因中土壅滞加之木气郁结,导致相火上逆,扰乱心神。
表现为失眠、多梦、反胃。
4. 圆运动复常:治疗的核心在于 “运中轴,舒肝木,降相火,交水火” 。
中轴运转,则肝木自然左升,胆火自然右降,心肾得以相交,睡眠自然安稳。 三、方药分析与《神农本草经》释义 核心方剂:柴胡桂枝干姜汤合黄连温胆汤化裁
林老师并未原方照搬,而是取其神髓,灵活化裁。 柴胡桂枝干姜汤(《伤寒论》) 本方是治疗“少阳病兼太阴虚寒水饮”的千古名方,与本案病机高度契合。
北柴胡 (30g):《本经》:“主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”
此为君药,核心作用在于疏解少阳郁结,条达肝木,重启圆运动的左路升机。
黄芩片 (15g):《本经》:“主诸热,黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮,疽蚀,火疡。”
此药清泄少阳郁热,与柴胡一散一清,共解少阳之邪。
桂枝 (15g → 12g):《本经》:“主上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。”
桂枝在此一药三用:
①助柴胡升发肝木;
②配干姜温通心阳,化气行水;
③本身有“补中”之意,能温运中土。
干姜 (10g):《本经》:“主胸满咳逆上气,温中,止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利。”
此药力专温太阴之寒,燥中焦之湿,是旋转中轴的关键。
天花粉 (12g → 15g):《本经》:“主消渴,身热,烦满,大热,补虚安中,续绝伤。”
本品生津润燥,针对口干,且能“安中”,防燥药伤阴。
牡蛎 (45g)、龙骨 (45g):《本经》牡蛎“主惊恚怒气”,龙骨“主心腹鬼疰…咳逆,泄利脓血,女子漏下,癥瘕坚结”。
二者重镇潜降,将上浮的相火、心神引回下焦,完成右路的降机和心肾的交融。
炙甘草 (10g):《本经》:“主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金疮肿,解毒。” 调和诸药,补中益气。 黄连温胆汤化裁(去黄连,加竹茹、枳壳、陈皮、茯苓/朱茯神) 因阳明热象不重,故未用黄连。
此方意在化痰和胃,清胆除烦。
茯苓 (45g)/朱茯神 (20g):《本经》:“主胸胁逆气,忧恚惊恐恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。”
此为治水饮要药,能引上逆之水湿从小便而出,宁心安神。
用朱砂拌,更增镇惊安神之效。
竹茹 (10g):清热化痰,除烦止呕。
枳壳 (15g):《本经》载枳实“主大风在皮肤中,如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五脏。”
枳壳性缓,长于行气宽中,与柴胡一升一降,调畅气机。
陈皮 (10g):理气健脾,燥湿化痰。 二诊加药 珍珠母 (60g):替代部分龙骨牡蛎之功,但更长于平肝潜阳,清肝明目,对于肝阳上扰所致的心烦、失眠、视线模糊有专功,进一步加强右路降机和安神之力。 四、深入总结 1. 抓主证,明病机:林老师不被“失眠”一症所惑,而是通过四诊合参,精准地抓住了 “口苦、心烦、苔腻、乏力” 这一核心矛盾组合,断为少阳太阴合病,胆热脾寒。
这是取得疗效的根本。
2. 经方为基,活用化裁:
以柴胡桂枝干姜汤为主方,完美契合病机。
合入温胆汤之意,增强了化痰和胃、调畅气机的力量,体现了“方证相应”与“随证治之”的灵活结合。
3. 圆运动思维贯穿始终:整个治疗方案,就是一首恢复人体圆运动的交响乐。
柴胡、桂枝升左路;
枳壳、竹茹、龙骨、牡蛎、珍珠母降右路;
干姜、炙甘草、茯苓运中轴、利水湿。
思路清晰,目标明确。
4. 用药精当,剂量考究:
柴胡用至30g,确保疏解少阳之力足够。
茯苓、龙骨、牡蛎用至45g,朱茯神20g,珍珠母60g,体现了“治不寐需重镇”以及“治水需量大”的思想。
全方寒温并用,攻补兼施,但结构严谨,杂而不乱。
5. 《本经》药性指导临床:从对每味药的分析可以看出,林老师的选药完全遵循《神农本草经》所载的核心功效,使得用药有本可溯,有据可依,而非随意堆砌。 本案是林佳明主任医师运用六经辨证结合圆运动理论,娴熟运用经方治疗复杂性失眠的典范。
其成功关键在于:精准的六经病机辨析是前提,圆运动的气机调节思想是灵魂,对《神农本草经》药物特性的深刻理解是保障。
通过调和肝胆,温化水饮,潜镇安神,最终使失调的圆运动恢复常态,不治失眠而失眠自愈。
本站仅提供存储服务,所有内容均由用户发布,如发现有害或侵权内容,请点击举报。最安全的配资平台提示:文章来自网络,不代表本站观点。