男，46
主诉：失眠15个月于2023年07月29日就诊。
现病史：患者自诉15月前开始出现失眠，未具体治疗，现为进一步治疗，遂至我院就诊。
刻诊：失眠，易醒，醒后难眠，多梦，打喷嚏，偶有黄涕，视线模糊，口干，口苦，心烦，易怒，两胁无胀痛，胃酸，乏力，四肢酸软。
冬季手脚冰凉，手心出汗，失眠时易反胃，纳一般，大便调，小便多，舌胖大，苔腻浊，脉沉细弱。
既往史：既往鼻窦炎病史多年，具体不详。
北柴胡 30g,桂枝 15g,干姜 10g,黄芩片 15g,天花粉 12g,龙骨 45g,茯苓 45g 先煮,牡蛎 45g 先煮,炙甘草 10g,枳壳 15g,竹茹 10g,陈皮 10g,朱茯神 20g
中药5付,每天一剂,水煎,口服 2023-08-18 上症，睡眠改善。
刻下：口干，心烦，易怒，乏力，欲寐，纳一般，大便粘，小便多，眠差，每日4-5点醒，醒后难入睡，舌质淡暗，苔白腻，脉左沉右细滑。北柴胡 30g,桂枝 12g,干姜 10g,黄芩片 15g,天花粉 15g,龙骨 45g,茯苓 45g,牡蛎 45g 先煮,炙甘草 10g,枳壳 15g,竹茹 10g,陈皮 10g,朱茯神 20g,珍珠母 60g
中药7付,每天一剂,水煎,口服2023.09.16上证已。
医案深入分析 本案充分体现了林佳明老师“六经辨证为纲，圆运动为用”的学术思想，以及善用经方、药简力宏的临床风格。 一、六经辨证分析 1. 初诊（2023-07-29）：少阳枢机不利，太阴水饮内停，兼有阳明微热 核心病机定位：少阳病为主，兼涉太阴、阳明。
辨证依据：
少阳病（核心）：这是最核心的病机。
患者主诉失眠，伴见口苦、心烦、易怒，这是少阳郁热，上扰心神与清窍的典型“柴胡证”。
脉沉细弱虽不典型，但结合其他症状，可视为病邪内郁，气血不能外达之象。
太阴病（兼证）：患者乏力、四肢酸软、冬季手脚冰凉、舌胖大、苔腻浊，均为中阳不足，太阴脾虚，水湿内停之象。
脾主四肢，阳虚故四肢酸软冰凉；
脾不运湿，故舌胖苔腻。
阳明病（微兼）：口干、偶有黄涕，提示内有郁热，但程度不重，尚未成实，故大便尚调。
水饮上逆：胃酸、失眠时易反胃，是胆热犯胃，加之太阴水饮上逆所致。
多梦、易醒也与水饮内动，上扰心神密切相关。
整体病机概括：患者因长期情志不遂或压力（易怒、心烦），导致少阳枢机不利，气郁化火。
火邪灼伤津液则口干，上扰心神则失眠。
同时，患者素体脾阳不足（太阴底子），运化失职，导致水饮内停。
于是形成了 “上热下寒”“胆热脾寒” 的复杂局面。
气机升降逆乱，水火不交，故而不寐。 2. 二诊（2023-08-18）：少阳未彻，太阴水湿仍盛，心神被扰 病机演变：服用首方后，睡眠改善，证明方药对路，枢机得转，郁热得清。
但关键症状如心烦、易怒、乏力、纳一般仍在，说明少阳枢机不利和太阴虚寒的基本盘未彻底扭转。
新的关键症状：
在圆运动理论中，此时为“秋收冬藏”向“春木生发”过渡的黎明前。
阳气当由内出表，若中土湿困，或相火不藏，则阳气升发受阻，人易在此刻醒来。此症常与少阳不舒、土湿木郁相关。
欲寐、大便粘、苔白腻：
这些症状更加清晰地指向了太阴水湿内盛。
“欲寐”是阳虚水泛，心神失养的表现；
大便粘、苔白腻皆是湿浊内阻的直接证据。
脉左沉右细滑：左脉主血分，主肝，沉提示肝气郁结或阳气不足；
右脉主气分，主脾肺，细滑是脾虚湿盛之典型脉象。
辨证结论：病机仍以少阳太阴合病为主，但太阴水湿证候更为凸显。 3. 三诊（2023-09-16）：上证已 结果：经过近两个月的调治，上述复杂症状均已消失。
证明通过调和少阳、温化太阴水饮、潜镇安神的方法，成功恢复了人体的气机圆运动，使阴阳自和，其病自愈。 二、圆运动思路解析 林佳明老师非常重视人体一气周流的圆运动。本案是圆运动失调的典型。 1. 中轴不运（土湿）：脾（太阴）虚寒，湿浊中阻，是整个圆运动失灵的核心。
中轴不转，则四维升降皆废。
表现为乏力、纳差、苔腻、大便粘。
2. 左路不升（木郁）：脾土湿困，则肝木（少阳）生发受阻，郁而化火。
表现为心烦、易怒、失眠、口干口苦。
冬季手脚冰凉，亦是阳气被郁，不能达于四末。
3. 右路不降（相火上炎）：胆火本应随胃气下降，因中土壅滞加之木气郁结，导致相火上逆，扰乱心神。
表现为失眠、多梦、反胃。
4. 圆运动复常：治疗的核心在于 “运中轴，舒肝木，降相火，交水火” 。
中轴运转，则肝木自然左升，胆火自然右降，心肾得以相交，睡眠自然安稳。 三、方药分析与《神农本草经》释义 核心方剂：柴胡桂枝干姜汤合黄连温胆汤化裁
林老师并未原方照搬，而是取其神髓，灵活化裁。 柴胡桂枝干姜汤（《伤寒论》） 本方是治疗“少阳病兼太阴虚寒水饮”的千古名方，与本案病机高度契合。
北柴胡 (30g)：《本经》：“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”
此为君药，核心作用在于疏解少阳郁结，条达肝木，重启圆运动的左路升机。
黄芩片 (15g)：《本经》：“主诸热，黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮，疽蚀，火疡。”
此药清泄少阳郁热，与柴胡一散一清，共解少阳之邪。
桂枝 (15g → 12g)：《本经》：“主上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。”
桂枝在此一药三用：
①助柴胡升发肝木；
②配干姜温通心阳，化气行水；
③本身有“补中”之意，能温运中土。
干姜 (10g)：《本经》：“主胸满咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利。”
此药力专温太阴之寒，燥中焦之湿，是旋转中轴的关键。
天花粉 (12g → 15g)：《本经》：“主消渴，身热，烦满，大热，补虚安中，续绝伤。”
本品生津润燥，针对口干，且能“安中”，防燥药伤阴。
牡蛎 (45g)、龙骨 (45g)：《本经》牡蛎“主惊恚怒气”，龙骨“主心腹鬼疰…咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结”。
二者重镇潜降，将上浮的相火、心神引回下焦，完成右路的降机和心肾的交融。
炙甘草 (10g)：《本经》：“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解毒。” 调和诸药，补中益气。 黄连温胆汤化裁（去黄连，加竹茹、枳壳、陈皮、茯苓/朱茯神） 因阳明热象不重，故未用黄连。
此方意在化痰和胃，清胆除烦。
茯苓 (45g)/朱茯神 (20g)：《本经》：“主胸胁逆气，忧恚惊恐恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”
此为治水饮要药，能引上逆之水湿从小便而出，宁心安神。
用朱砂拌，更增镇惊安神之效。
竹茹 (10g)：清热化痰，除烦止呕。
枳壳 (15g)：《本经》载枳实“主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏。”
枳壳性缓，长于行气宽中，与柴胡一升一降，调畅气机。
陈皮 (10g)：理气健脾，燥湿化痰。 二诊加药 珍珠母 (60g)：替代部分龙骨牡蛎之功，但更长于平肝潜阳，清肝明目，对于肝阳上扰所致的心烦、失眠、视线模糊有专功，进一步加强右路降机和安神之力。 四、深入总结 1. 抓主证，明病机：林老师不被“失眠”一症所惑，而是通过四诊合参，精准地抓住了 “口苦、心烦、苔腻、乏力” 这一核心矛盾组合，断为少阳太阴合病，胆热脾寒。
这是取得疗效的根本。
2. 经方为基，活用化裁：
以柴胡桂枝干姜汤为主方，完美契合病机。
合入温胆汤之意，增强了化痰和胃、调畅气机的力量，体现了“方证相应”与“随证治之”的灵活结合。
3. 圆运动思维贯穿始终：整个治疗方案，就是一首恢复人体圆运动的交响乐。
柴胡、桂枝升左路；
枳壳、竹茹、龙骨、牡蛎、珍珠母降右路；
干姜、炙甘草、茯苓运中轴、利水湿。
思路清晰，目标明确。
4. 用药精当，剂量考究：
柴胡用至30g，确保疏解少阳之力足够。
茯苓、龙骨、牡蛎用至45g，朱茯神20g，珍珠母60g，体现了“治不寐需重镇”以及“治水需量大”的思想。
全方寒温并用，攻补兼施，但结构严谨，杂而不乱。
5. 《本经》药性指导临床：从对每味药的分析可以看出，林老师的选药完全遵循《神农本草经》所载的核心功效，使得用药有本可溯，有据可依，而非随意堆砌。 本案是林佳明主任医师运用六经辨证结合圆运动理论，娴熟运用经方治疗复杂性失眠的典范。
其成功关键在于：精准的六经病机辨析是前提，圆运动的气机调节思想是灵魂，对《神农本草经》药物特性的深刻理解是保障。
通过调和肝胆，温化水饮，潜镇安神，最终使失调的圆运动恢复常态，不治失眠而失眠自愈。
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